Estudo feito em Itajaí não prova eficácia de ivermectina contra covid-19

• Conteúdo verificado: Publicação no Twitter diz que o maior estudo sobre ivermectina no combate à covid-19 foi feito no Brasil e que as conclusões comprovam a eficácia do remédio no tratamento da doença. O post traz um trecho de uma declaração do médico Pierre Kory em evento realizado no Senado dos Estados Unidos.

É enganosa uma publicação feita no Twitter pela deputada federal Bia Kicis (União-DF) e que atribui a um estudo realizado na cidade de Itajaí (SC) a suposta confirmação de que a ivermectina, um antiparasitário, seria eficaz no “tratamento precoce” contra a covid-19. Na rede social, Kicis afirma que o estudo “prova sem sombra de dúvida que a ivermectina funciona”. Além disso, a parlamentar afirma que esta é a maior pesquisa do mundo relacionada ao tema.

O post foi feito com base no vídeo de uma transmissão de um evento realizado no Senado dos Estados Unidos. Na oportunidade, o médico especialista em cuidados pulmonares Pierre Kory cita o estudo para defender o uso do medicamento. Kory é representante de uma associação formada por profissionais de saúde americanos que defendem temas como o tratamento precoce contra o coronavírus, para o qual não há comprovação científica.

A pesquisa citada pelo médico no vídeo aqui verificado foi publicada na revista científica Cureus em 15 de janeiro deste ano e passou por revisão de pares, segundo os autores. O objetivo era avaliar o impacto do uso regular de ivermectina nas taxas de infecção e mortalidade por covid-19 na cidade catarinense. Os dados foram coletados entre julho e dezembro de 2020, portanto, quando ainda não havia a campanha nacional de vacinação.

De acordo com o estudo, a taxa de infecção por coronavírus entre os usuários do medicamento moradores de Itajaí foi de 3,7%. Já o porcentual entre não usuários foi de 6,6%. Ainda segundo a pesquisa, o remédio reduziu em 68% a taxa de mortalidade por covid-19 e em 56% a chance de hospitalização pela doença. Os autores do documento afirmam que os resultados apontam para eficácia da ivermectina no tratamento profilático contra a covid-19, mas também ponderam no texto que estudos mais robustos são necessários.

Especialistas consultados pela equipe do Comprova afirmaram que um estudo observacional, como é o caso, pode gerar indícios para que novas pesquisas sejam realizadas sobre um tema, porém não criam uma verdade científica. Esses profissionais também apontaram possíveis inconsistências nos dados do levantamento citado no vídeo e destacaram que atualmente não há evidências que confirmem a eficácia da ivermectina como tratamento profilático contra a covid-19.

A farmacêutica Merck Sharp & Dohme (MSD), responsável pela criação do medicamento, também já afirmou que não há evidência científica sobre a efetividade da ivermectina contra a covid-19.

O estudo é assinado por nove pessoas, mas foi liderado pela médica Lucy Kerr, a favor do uso da ivermectina, e coproduzido pelo endocrinologista Flávio Cadegiani. O médico foi indiciado pela CPI da Pandemia sob acusação de crime contra a humanidade: ele fez parte de um estudo clínico com o medicamento experimental proxalutamida, proposto inicialmente para o tratamento de câncer, que teria levado 200 pessoas a óbito.

Os pesquisadores convidaram a população de Itajaí para retirar, voluntariamente, comprimidos de ivermectina oferecidos nos postos de saúde do município. A orientação era para que os pacientes tomassem o remédio por dois dias consecutivos a cada 15 dias.

A Prefeitura de Itajaí, no entanto, informou que a busca pelo medicamento no SUS não se manteve estável, o que, segundo especialistas consultados pelo Comprova, altera os resultados obtidos e impede uma conclusão sobre os efeitos do medicamento em uma população.

No texto do estudo, os autores afirmam que foram considerados 223 mil cidadãos de Itajaí para a pesquisa. Destes, 159 mil foram incluídos na análise (113 mil como usuários de ivermectina e 45 mil que não usaram o medicamento).

Procurada pelo Comprova, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) encaminhou uma planilha com a lista de estudos autorizados no Brasil sobre uso de ivermectina no tratamento contra a covid-19. Usando o número do Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE), que consta no estudo publicado, foi possível identificar que a pesquisa de Itajaí foi registrada com uma amostra de 9.956 participantes.

Há outros dois estudos brasileiros sobre o tema com amostras maiores (de 10 mil e 43 mil). Pelos dados oficiais, portanto, a pesquisa citada pela deputada não pode ser considerada a maior sobre ivermectina no Brasil. Além disso, a quantidade de participantes não significa que os resultados sejam os mais precisos sobre o assunto, pois isso depende de como a análise foi feita.

Questionada sobre o tema, Kerr afirmou que a aprovação da pesquisa foi relacionada aos casos de covid-19 e não sobre o uso de ivermectina. O número de 9.956 pessoas é citado no estudo como referência à quantidade geral de pessoas que tiveram covid-19 em Itajaí antes e durante do período do programa de distribuição de ivermectina (não está claro até quando vai este período).

Este levantamento tem sido divulgado por seus autores como o maior do mundo porque eles citam a quantidade de cidadãos que supostamente tomaram o medicamento, mas esta informação não condiz com o registro oficial de amostra do estudo. Além disso, com base na informação divulgada pela Prefeitura de Itajaí, houve queda na quantidade de pessoas que buscaram a ivermectina nas unidades de saúde.

Coordenador do Conep, Jorge Venancio disse que a situação pode ser irregular e precisa ser analisada.

A pesquisa foi publicada em um periódico que tem sede na Califórnia, nos Estados Unidos. A revista recebeu a última nota de importância e de qualidade atribuída pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) às publicações científicas usadas no Brasil, em uma escala dividida em oito níveis. Especialistas dizem que o periódico tem peso zero na comunidade.

O Comprova classificou o conteúdo como enganoso porque usa dados imprecisos.

Como verificamos?

Observando o vídeo postado pela deputada é possível ver os nomes de Pierre Kory e Ron Johnson em placas de identificação dos palestrantes do evento. Ao procurar pelas palavras “Dr. Pierre Kory Senator Ron Johnson” juntas no Google, um dos resultados é uma publicação no site do político americano com a divulgação do evento.

Com isso, foi possível encontrar a transmissão completa (com duração de 5h36min) do painel no Rumble, plataforma canadense de compartilhamento de vídeos. Com regras mais flexíveis de controle de conteúdo que outros sites, levantamento da Wired mostrou que o Rumble permite postagens de desinformação e recomenda vídeos com este tipo de conteúdo.

Ao fazer pesquisa com as palavras “estudo”, “ivermectina” e “Itajaí” no Google, encontramos outras checagens sobre o levantamento, que possibilitaram a identificação da pesquisa.

Para análise dos resultados apresentados no estudo, entrevistamos Debora Melecchi, conselheira Nacional de Saúde (CNS); Jorge Venancio, coordenador da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep); Raquel Stucchi, professora associada da disciplina de Infectologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp; e Breno Adaid, pesquisador do Instituto de Educação Superior de Brasília (IESB). O Conep também foi procurado para pesquisa de dados sobre estudos com ivermectina no Brasil.

Lucy Kerr, uma das autoras do artigo, também foi entrevistada. Os pesquisadores Flávio Cadegiani e Fernando Baldy, que também assinam a publicação, foram contactados, mas não responderam até a publicação deste texto. A reportagem entrou em contato com Pierre Kory, mas não houve retorno. A assessoria de Bia Kicis disse que a deputada não se pronunciará sobre o assunto.

A reportagem também tentou, sem sucesso, contato com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No vídeo, Kory afirma que o Ministério da Saúde ofereceu ivermectina à população de Itajaí, mas a iniciativa foi da prefeitura local. O Comprova questionou o órgão federal sobre o tema, mas não houve resposta.

O Comprova fez esta verificação baseado em informações científicas e dados oficiais sobre o novo coronavírus e a covid-19 disponíveis no dia 3 de março de 2022.

Verificação

O que diz a pesquisa

O estudo citado no vídeo aqui verificado foi realizado com o objetivo de avaliar o impacto do uso regular de ivermectina nas taxas subsequentes de infecção e mortalidade por covid-19. Foi feito na cidade de Itajaí, em Santa Catarina, e já foi concluído.

Os pesquisadores convidaram a população para uma consulta no programa e para compilar informações básicas, pessoais, demográficas e médicas. Na ausência de contraindicações, a ivermectina foi oferecida como tratamento opcional, mas sem que houvesse acompanhamento direto dos pesquisadores.

Dos 223.128 cidadãos de Itajaí considerados para o estudo, foram incluídos na análise 159.561 moradores: 113.845 (71,3%) usuários regulares de ivermectina e 45.716 (23,3%) não usuários. Segundo a pesquisa, a taxa de infecção por coronavírus entre os usuários do vermífugo foi de 3,7%, enquanto que entre os não-usuários foi de 6,6%.

O estudo diz, ainda, que o remédio reduziu em 68% a taxa de mortalidade por covid-19 e em 56% a chance de hospitalização pela doença. A conclusão dos autores é de que “o uso regular de ivermectina como agente profilático foi associado a taxas de infecção, hospitalização e mortalidade significativamente reduzidas por COVID-19”.

Ao mesmo tempo, admitem: “estudos mais robustos com amostras maiores ainda são recomendados para confirmar os possíveis efeitos benéficos da ivermectina na COVID-19”.

O estudo citado na postagem aqui verificada foi registrado oficialmente, conforme mostra pesquisa feita na Plataforma Brasil, base nacional e unificada de registros de pesquisas envolvendo seres humanos, usando os números de identificação (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética, o CAAE) e do parecer citados no estudo.

Levantamento encaminhado pelo Conep ao Comprova mostra que foram registrados no Brasil 189 estudos envolvendo ivermectina no tratamento de pacientes contra a covid-19. A busca foi feita em todo o sistema do Conep e dos comitês regionais de pesquisa entre 1º de janeiro de 2020 e 23 de fevereiro de 2022.

O estudo citado na postagem da deputada foi registrado com amostra oficial de 9.956 participantes. O Brasil tem outros dois estudos com amostras maiores, de 10 mil e 43 mil. Portanto, oficialmente, a pesquisa aqui verificada não é a maior relacionada à ivermectina.

Quanto à diferença entre a amostra de participantes registrada no Conep e a quantidade de pessoas que usou ivermectina no estudo, Lucy Kerr argumentou que a aprovação do trabalho foi relacionada aos casos de covid-19 e não sobre o uso de ivermectina. Kerr afirmou também que “não seria possível saber quantas pessoas seriam analisadas antes da aprovação”.

De acordo com o coordenador do Conep, Jorge Venancio, a discrepância entre a amostra registrada e a quantidade de pessoas que recebeu ivermectina é irregular e precisa ser investigada para saber se trouxe risco aos participantes.

O que dizem os especialistas

A conselheira de Saúde Debora Melecchi afirma que o estudo citado na postagem é frágil por se tratar de uma pesquisa observacional, considerada mais simplista e que não estabelece relação de causa e efeito. “Não tem como afirmar ou dar uma confiabilidade ao seu resultado.” Melecchi explica que estudos que levam a conclusões sobre a eficácia de um medicamento para determinado fim são realizados com metodologias como randomizado duplo-cego, quando o paciente não sabe se está tomando medicamento ou placebo. O médico envolvido na pesquisa também não tem esta informação, o que tende a diminuir o risco de viés e aumentar a confiança nos resultados.

O Instituto Nacional de Saúde (NIH – National Institute of Health), agência governamental do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, já alertou para a falta de dados que sustentem o uso do vermífugo contra infecções virais. “Fica complicado querer comparar a confiabilidade de um estudo observacional versus dezenas de ensaios clínicos randomizados duplos-cegos”, argumenta Melecchi.

Esta também é a visão do coordenador do Conep. Venancio afirma que estudos observacionais podem gerar indícios para que sejam feitas novas pesquisas com maior nível de rigor, mas não levam a conclusões científicas.

“Você faz esse estudo em duplo-cego em várias partes do mundo, com pesquisadores diferentes, que não têm relação entre si, e chega no mesmo resultado. Então, você estabelece uma verdade científica”, afirma. Segundo o coordenador, nenhum dos estudos rigorosos feitos até o momento apresentaram conclusões suficientes para indicar a eficácia da ivermectina em relação à covid-19.

Melecchi ressalta que apenas a vacina contra a covid-19 é comprovadamente eficaz para precaução contra a doença. “É a vacina que vai assegurar a principal proteção às pessoas, aliada aos cuidados sanitários, com o uso correto de máscara, a higiene das mãos e dos objetos”, afirma.

Segundo a conselheira, existem antivirais aprovados pela Anvisa para o tratamento de pessoas com covid-19, mas estes medicamentos são usados apenas nos casos de pacientes que estão internados e, em geral, em ambiente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e intubados. Melecchi explica que nos casos leves da doença, os médicos, após consulta, receitam medicamentos para reduzir os sintomas, mas estes não têm efeito direto contra o vírus.

Para a infectologista Raquel Stucchi, a análise estatística empreendida no estudo parece “falha” devido à variação do número de indivíduos que usaram regularmente a ivermectina ao longo do estudo.

O argumento da especialista tem como base uma nota de esclarecimento divulgada pela Prefeitura de Itajaí em janeiro de 2021 (logo após o período de coleta de dados do estudo) afirmando que 138.216 mil moradores da cidade retiraram a primeira dose de ivermectina nas unidades de saúde. Quinze dias depois, esse número caiu para 93.970 pessoas. Na sequência, somente 8.312 pessoas retiraram a quarta e a quinta doses do remédio.

Em outra nota encaminhada ao Comprova durante a produção desta reportagem, a prefeitura informou que ofertou o tratamento profilático com ivermectina para quase 180 mil pessoas entre 2020 e 2021. Segundo a prefeitura, os dados foram compilados e fornecidos aos pesquisadores. “Porém, questões relacionadas ao estudo devem ser tratadas diretamente com os responsáveis pela pesquisa, que não foi realizada pelo Município”, diz a nota.

Stucchi também ressaltou a nota Qualis C da revista Cureus, onde foi publicado o artigo. A classificação Qualis une procedimentos utilizados pela Capes para realizar a estratificação da qualidade da produção intelectual dos programas de pós-graduação. De acordo com a professora da Unicamp, “Qualis C é uma revista que não tem nenhuma credibilidade”.

Os estratos de qualidade dos periódicos são divididos, pela Capes, em A1, A2, B1, B2, B3, B4, B5 e C, sendo o primeiro o de maior relevância e o último peso zero. Os critérios se baseiam na qualidade das pesquisas e na importância dos temas analisados para a comunidade científica e para a sociedade em geral.

O estudo foi submetido a uma revisão realizada por outros pesquisadores da revista. O processo ocorreu entre 4 a 13 de janeiro de 2022.

Argumento da autora

A médica Lucy Kerr, uma das autoras do estudo, disse que a não continuidade quinzenal do uso da ivermectina não impactou os resultados da pesquisa porque o medicamento tem “efeito prolongado”. Kerr argumentou também que a metodologia utilizada, denominada de distribuição de Poisson, se equipara a um estudo randomizado duplo-cego.

No estudo, os autores dizem que pesquisas mais robustas são recomendadas para confirmar os efeitos da ivermectina contra a covid-19. À reportagem, Kerr alegou que a afirmação foi feita para mostrar que “os pesquisadores não estão superestimando os próprios achados”.

“Nós tivemos uma altíssima precisão dos dados analisados. Primeiro porque toda a população (tem seus dados) digitalizados no SUS. Segundo lugar, porque nós utilizamos uma metodologia que garantiu um estudo muito forte, robusto, preciso de alta qualidade. Qual era essa sistemática? Nós utilizamos em primeiro lugar um método de Poisson de ajuste das variáveis”, afirmou. A reportagem pediu que Kerr explicasse o método, mas ela se recusou sob o argumento de que o tema é complexo.

Pesquisador do Instituto de Educação Superior de Brasília, Breno Adaid explica que a Distribuição de Poisson é uma modelagem estatística em que, por meio de uma amostra, é possível calcular a possibilidade de certa ocorrência acontecer na população de forma geral, tendo como base a quantidade de ocorrências em um grupo. Neste método, são usados apenas valores inteiros.

Adaid afirma que usar a Distribuição de Poisson no caso do estudo aqui verificado foi uma estratégia correta porque é feita a comparação de casos mortes e não mortes (que só pode ser uma ocorrência inteira).

O especialista destaca, no entanto, que o Poisson e o estudo duplo-cego não são equivalentes. O duplo-cego, diz Adaid, é o delineamento de uma pesquisa, a forma como o estudo será conduzido. Já o Poisson é a forma como os dados são tratados. “São duas coisas que podem conversar entre si, porque uma pode ser aplicada após a outra, mas são distintas. Não pode trocar um pelo outro ou dizer que são equivalentes”, afirma.

Automedicação

Dentro da discussão sobre “tratamento precoce” contra a covid-19, a conselheira Melecchi destaca também a necessidade de a população fazer uso racional de medicamentos. O tema tem sido debatido no CNS. Melecchi afirma que é preciso utilizar estas substâncias para uma finalidade que tenha comprovação científica e com monitoramento de um profissional da área da saúde. “Nos preocupa muito a manutenção de incentivo ao uso de medicamentos como a ivermectina, sem de fato essa comprovação (de que é eficaz no tratamento) para covid-19, e que pode causar danos na saúde das pessoas”, afirma.

Melecchi explica que a ivermectina pode ter efeitos leves, mas também pode provocar taquicardia. Além disso, diz a conselheira, se existir interação com outros medicamentos – como antidepressivos, ansiolíticos e outros que têm ação direta no sistema nervoso – a combinação pode provocar reações graves, que podem requerer, inclusive, atendimento médico.

Questionada sobre o motivo que levou à distribuição de medicamento sem eficácia comprovada contra a covid-19, a Prefeitura de Itajaí informou que desde o início da pandemia adotou diversas ações de combate ao vírus, como testagem massiva, implantação de novas estruturas de atendimento à população e ampliação de leitos de UTI. “E, em um momento de incertezas e sem vacinas disponíveis contra o coronavírus, a cidade ofertou também o tratamento profilático com ivermectina para prevenir e amenizar infecções por coronavírus, por ser um remédio seguro, já amplamente usado no país”, destacou.

Na nota, a prefeitura também disse que os moradores de Itajaí receberam “orientações de que o uso de tratamentos profiláticos não é uma cura para a covid-19, mas sim uma ação preventiva para ser adotada periodicamente e em conjunto com as demais medidas não farmacológicas”. De acordo com a prefeitura, o uso do medicamento ocorreu de forma voluntária e com prescrição médica.

Dados do governo de Santa Catarina mostram que Itajaí registrou, até dia 2 de março de 2022, 49 mil casos de covid-19 e 848 mortes provocadas pela doença. A taxa de mortalidade na cidade, segundo dados do Ministério da Saúde, é de 386 mortes por covid-19 a cada 100 mil habitantes. No Brasil, esse índice é de 309 mortes e, no Estado de Santa Catarina, 299 mortes a cada 100 mil habitantes.

O contexto do vídeo

O vídeo divulgado pela deputada no Twitter é um recorte de 1 minuto e 59 segundos de um painel de discussão intitulado “COVID 19: A Second Opinion” (Covid 19: Uma Segunda Opinião, em tradução livre), mediado pelo senador americano Ron Johnson. O encontro ocorreu no dia 24 de janeiro deste ano, no Senado dos Estados Unidos. A transmissão completa do evento tem 5 horas e 36 minutos de duração.

Na divulgação do painel, a organização afirmou que o objetivo era o fornecimento de uma “perspectiva diferente sobre a resposta global à pandemia”, com a proposta de mostrar “o estado atual do conhecimento sobre tratamento precoce e hospitalar, eficácia e segurança da vacina, o que deu certo, o que deu errado, o que deve ser feito agora, e o que precisa ser tratado a longo prazo”.

O evento teve participação de 12 pessoas. Entre eles está Pierre Kory, médico que aparece no recorte divulgado por Bia Kicis. Kory é um dos fundadores da Front Line COVID-19 Critical Care Alliance (FLCCC). No site da entidade, ele é identificado como especialista em cuidados pulmonares e críticos.

No vídeo, Kory faz críticas ao sistema de saúde dos Estados Unidos e faz defesa do tratamento precoce contra a covid-19. Como argumento, ele cita estudos realizados pelo mundo, entre os quais está o de Itajaí. Vídeos com recorte semelhante do painel também circulam em um canal do Telegram chamado Médicos pela Vida.

O Comprova verificou recentemente um conteúdo falso divulgado por Kicis que teve origem neste mesmo evento realizado no Senado dos EUA. Em outra postagem no Twitter, a deputada fez referência a um banco de dados militar do país para afirmar que houve um “aumento alarmante” de doenças graves após a vacinação contra a covid-19, obrigatória para membros da Forças Armadas americanas.

No entanto, um porta-voz do órgão de vigilância sanitária das Forças Armadas dos EUA afirmou que houve erro no código de programação da plataforma, o que causou distorção nos dados. O conteúdo foi considerado falso pelo Comprova porque se apoiou em dados incorretos, que já foram desmentidos.

A reportagem tentou contato com Kory pelo endereço de e-mail disponível no site da FLCCC, mas não houve retorno até esta publicação. A assessoria de Kicis disse que a parlamentar não iria se manifestar sobre o assunto.

No post da deputada, o vídeo tem a logo do Médicos pela Vida, grupo de profissionais brasileiros conhecidos por defender tratamento precoce contra a covid-19. O grupo também costuma criticar as vacinas, comprovadamente eficazes para reduzir os casos e mortes pela doença. Em nota, a entidade afirmou que não tem relação com a elaboração do estudo de Itajaí, mas demonstrou apoio à conclusão apresentada por seus autores e ao conteúdo do post de Kicis.

Quanto à divulgação do conteúdo no canal do Telegram chamado Médicos pela Vida, a instituição disse que não é responsável pela plataforma, mas ressaltou que concorda “em boa parte” com o que é divulgado no grupo. Não há, no Telegram, nenhuma forma de contato direto com os responsáveis por canais.

Exterior

No vídeo, Kory também cita o uso de ivermectina em outros países, como Argentina, Peru e Japão. A exposição que o médico faz sobre o país é vaga. Ele afirma que houve orientação da Associação Médica de Tóquio para uso de ivermectina durante um “surto de verão” e que isso teria levado a queda em taxas de hospitalização em comparação com outros períodos da pandemia, mas não cita datas.

Em agosto de 2021, o Comprova verificou e classificou como enganosa outra postagem de Kicis em que a deputada defendeu o uso da ivermectina no tratamento profilático contra a covid-19 usando como base uma declaração do presidente dessa associação japonesa, Haruo Ozaki.

O Comprova mostrou na época que Ozaki realmente fez a afirmação, mas o medicamento não está entre as substâncias aprovadas no país para uso no tratamento contra a covid-19, de acordo com lista divulgada no site da Agência de Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos (PMDA) do Japão.

No site do Ministério da Saúde da Argentina, o uso de medicamentos como tratamento precoce contra a covid-19 não está entre as sugestões para que a população faça prevenção contra a doença.

No Peru, documento oficial do governo afirma que não há evidência para recomendar remédios para pacientes com suspeita ou confirmação de covid-19, mas o texto destaca que há estudos em andamento.

Por que investigamos?

O Comprova verifica informações suspeitas que tenham viralizado nas redes sociais ou aplicativos de mensagem sobre políticas públicas do governo federal, eleições presidenciais e a pandemia da covid-19. A publicação checada teve 2.744 compartilhamentos, 107 comentários e 6.644 curtidas até o dia 23 de fevereiro.

O Estadão Verifica e a Agência Lupa também verificaram publicações que citam o estudo realizado em Itajaí e concluíram que o levantamento não prova que a ivermectina é eficiente contra a covid-19.

Outras checagens feitas pelo Comprova já mostraram ser enganoso que a Universidade de Oxford encontrou ‘fortes indícios’ da eficácia da ivermectina contra a covid-19, que ivermectina em altas doses pode causar até convulsão e que antiviral em teste da Pfizer não tem ivermectina na fórmula.

Para o Comprova, enganoso é todo conteúdo retirado do contexto original e usado em outro de modo que seu significado sofra alterações; que usa dados imprecisos ou que induz a uma interpretação diferente da intenção de seu autor; conteúdo que confunde, com ou sem a intenção deliberada de causar dano.