Pandemia

Investigado por:2021-10-22

Infectologista engana ao comparar imunidade gerada por sarampo, febre amarela e hepatite B com a gerada por covid-19

  • Enganoso
Enganoso
É enganoso o tuíte de um médico comparando os vírus da covid-19 com os do sarampo, febre amarela e hepatite B para defender que pessoas já infectadas pelo coronavírus não precisariam se vacinar. Diante das altas taxas de mutação do Sars-CoV-2 e do fato de que até aqui não se sabe a duração da imunidade após a infecção ou mesmo após a vacinação, as autoridades de saúde recomendam que mesmo os já infectados tomem a vacina
  • Conteúdo verificado: Tuíte afirma de maneira enganosa que “ninguém recomenda vacina da gripe após a pessoa ter pego gripe” e sugere que a mesma lógica deve ser aplicada para os casos de covid-19. A mesma publicação usa como exemplo outros tipos de vírus, como hepatite b, sarampo e febre amarela.

Pessoas que já foram infectadas pela covid-19 devem ser vacinadas porque há o risco de reinfecção. Por isso, é enganosa a relação que um médico faz no Twitter entre a imunização contra o novo coronavírus e outras doenças, como sarampo, febre amarela e hepatite B.

O pediatra e infectologista Marcio Nehab, do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, explicou ao Comprova que o poder de mutação da covid-19 e da gripe são maiores que o das outras três doenças.

Além disso, até aqui, as pesquisas não mostraram por quanto tempo uma pessoa está protegida contra o novo coronavírus após se recuperar da doença. Estudos iniciais indicam que a vacinação ajuda a protegê-la, mesmo que já tenha sido infectada. Os principais órgãos de saúde do mundo recomendam a vacinação de quem já teve a doença, e essa também é a orientação do Ministério da Saúde no Brasil.

Em relação ao sarampo, à hepatite B e à febre amarela, a postagem diz não ser recomendada a vacina caso a pessoa já tenha sido infectada, mas as organizações orientam pela vacinação caso não haja comprovação sorológica de imunidade. Além disso, algumas das doenças citadas são prevenidas por vacinas que protegem contra múltiplas enfermidades, como a tríplice viral.

Sobre a gripe comum — influenza —, as vacinas sazonais são projetadas para proteger contra os vírus mais comuns durante a próxima temporada, e as pessoas devem se vacinar mesmo que tenham apresentado estado gripal recentemente. Além disso, a imunidade natural ou vacinal ao vírus cai com o tempo, uma possibilidade que também está sendo levantada no caso da covid-19.

Este conteúdo é enganoso, para o Comprova, porque usa dados imprecisos. Procurado, o autor do tuíte, o médico Francisco Cardoso, fez uma resposta pública ao Comprova, mas bloqueou a conta do projeto no Twitter. Ele alegou que imunizar esse grupo seria um “desperdício de vacinas” porque os casos de reinfecção seriam raros e normalmente mais brandos.

Como verificamos?

A reportagem buscou informações oficiais sobre o esquema vacinal do sarampo, da gripe, da covid-19 e da hepatite B nos sites oficiais do Ministério da Saúde, da Bio-Manguinhos e da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) e OMS (Organização Mundial da Saúde). A intenção era encontrar quais recomendações eram feitas em casos nos quais o paciente já foi infectado pelo vírus anteriormente.

A pasta da Saúde foi procurada em 18 de outubro, mas não retornou. As demais mantinham disponíveis as informações em seus sites ou responderam e-mails encaminhados pelo Comprova. Reportagens e artigos científicos fizeram parte da pesquisa.

Em seguida, foram entrevistados o pediatra e infectologista Marcio Nehab, do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, e a microbiologista Jordana Reis, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Por fim, o Comprova contatou o autor do post. A resposta foi feita de maneira pública, no Twitter, à reportagem.

O Comprova fez esta verificação baseado em informações científicas e dados oficiais sobre o novo coronavírus e a covid-19 disponíveis no dia 21 de outubro de 2021.

Verificação

Vírus da covid-19 tem mutação acelerada

Reportagem da National Geographic Brasil explica de forma detalhada haver milhares de variantes do Sars-CoV-2 que surgiram desde o início da pandemia e que estas são produzidas de forma rápida e intensa porque há muita gente infectada. O processo é aleatório, mas tende a ocorrer com mais frequência em um cenário de alta circulação do vírus.

Depois que o coronavírus entra em contato com as mucosas do corpo (olhos, nariz e boca), ele inicia a trajetória de infecção ao se prender na superfície das células e ao disparar o seu material genético (RNA). O objetivo é fazer com que o nosso corpo ajude a produzir cópias do vírus. Neste processo, contudo, é possível ocorrer mutações.

Parte delas compromete estruturas e acaba prejudicando os próprios organismos, mas algumas dessas mutações se mostram úteis para o vírus e o fortalecem para que passe de um hospedeiro a outro, ajudando-o a superar outras variantes existentes na região.

No caso dos coronavírus, a taxa de mutação é ligeiramente mais baixa do que outros vírus de RNA, mas não o suficiente para impedir que essas mutações sigam ocorrendo. À medida que o novo coronavírus se espalhava de maneira descontrolada pelo mundo, tornou-se inevitável que uma série de variantes surgisse.

Vacina contra coronavírus deve ser aplicada em quem foi infectado

O infectologista Marcio Nehab, afirmou ao Comprova que o poder de mutação dos vírus da covid-19 e da gripe é maior que o de doenças como sarampo, hepatite B e febre amarela. Portanto, as pessoas devem ser vacinadas, independentemente de já terem sido infectadas pelo novo coronavírus.

“As pesquisas ainda não mostraram por quanto tempo você está protegido contra a covid-19 depois de se recuperar da doença. A vacinação ajuda a protegê-lo, mesmo que você já tenha tido a doença e a manter anticorpos circulantes por mais tempo”, diz.

A mesma orientação é dada pela Fiocruz: “Quanto à vacina contra covid-19, ela deve ser ministrada mesmo nos usuários que já tenham tido o diagnóstico da doença, pois pode haver o risco de reinfecção. Deve ser observado o intervalo preconizado entre a doença e a vacinação”.

A microbiologista e professora da UFMG Jordana Reis relata que as evidências disponíveis sugerem diferenças na imunidade gerada pela infecção por covid-19 em relação a doenças como o sarampo e a febre amarela, neste caso, duradouras.

Casos de reinfecção por covid-19 foram registrados por várias autoridades sanitárias e em estudos científicos, com o primeiro caso apontado ainda em agosto de 2020, em Hong Kong. Em dezembro, o Ministério da Saúde confirmou o primeiro caso no Brasil. Ainda assim, questões como a frequência desse tipo de caso e o nível de risco oferecido para os pacientes permanecem incertas.

A maior preocupação é que o surgimento de variantes do novo coronavírus possa facilitar essas ocorrências. Evidências sugerem, no entanto, que essa possibilidade existe mesmo com as mesmas linhagens do vírus, em um caso em que a pessoa não desenvolve uma resposta imunológica robusta o suficiente para evitar uma nova contaminação — o que geralmente está associado a um primeiro quadro brando ou assintomático.

Os principais órgãos de saúde do mundo recomendam a aplicação da vacina contra a covid-19 em quem já teve a doença. A OMS justifica essa posição pelo fato de que “a proteção que as pessoas recebem por uma infecção anterior de covid-19 varia muito de pessoa para pessoa” e de que a imunidade obtida com a vacina nestes grupos é “muito forte”, fazendo com que a pessoa fique mais protegida e por mais tempo.

Pessoas que tiveram a doença e depois foram vacinadas receberam até o apelido de “superimunizadas”, como mostra esse artigo de divulgação científica da revista Nature. Rishi Goel, imunologista da Universidade da Pensilvânia, conta que algumas pessoas que tiveram covid-19 desenvolvem um nível altíssimo de anticorpos ao receber as vacinas. Estudos iniciais de laboratório sugerem, inclusive, que essa resposta pode gerar uma proteção mais eficiente contra as variantes.

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos afirma que pessoas que tiveram covid-19 devem receber as vacinas por dois motivos principais: a ciência ainda não sabe por quanto tempo elas continuam protegidas após a recuperação; e pelo fato de que já foram constatados benefícios da vacinação neste grupo.

O órgão sanitário norte-americano cita como evidência um estudo que analisou casos no Estado de Kentucky e mostrou que, entre pessoas que tiveram covid-19 antes, as não vacinadas tinham cerca de duas vezes mais chances de contrair a doença novamente do que aquelas com o esquema vacinal completo.

O Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC), agência que faz parte da União Europeia, destaca que não existem informações suficientes para dizer por quanto tempo alguém que teve covid-19 está protegido de uma reinfecção, ou seja, a chamada imunidade natural. “Evidências iniciais sugerem que a imunidade natural contra a covid-19 pode não durar muito, porém, mais estudos são necessários para entender essa questão.”

No Brasil, o Ministério da Saúde defende a vacinação de pessoas com infecções prévias, como mostra essa página oficial do órgão. “Pessoas que já pegaram covid-19 devem ser vacinadas. Pesquisas apontam que a vacina pode proporcionar uma imunidade mais duradoura à covid-19 e fortalecer a imunidade natural à doença”, aponta o conteúdo. Procurada pela reportagem, a pasta não respondeu aos questionamentos.

Gripe

O post engana também ao afirmar que “ninguém recomenda vacina de gripe APÓS a pessoa ter pego gripe”. A gripe (influenza) é uma infecção viral aguda de elevada transmissibilidade e distribuição global e, apesar de ter evolução autolimitada, pode apresentar-se de forma grave.

Conforme a Fiocruz, a vacinação deve ser realizada anualmente nas campanhas oferecidas pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) para os grupos prioritários com predisposição para complicações, mesmo os que já tenham apresentado algum “estado gripal”, pois são grandes as variações antigênicas, ou seja, quando o vírus altera as proteínas ou carboidratos em sua superfície e, assim, evita uma resposta imune do hospedeiro. Além disso, na rotina, não se faz o diagnóstico etiológico dos casos.

Nehab explica que as vacinas contra a gripe fazem com que os anticorpos se desenvolvam no corpo cerca de duas semanas após a vacinação e estes anticorpos fornecem proteção contra infecção por vírus influenza circulantes. “As vacinas sazonais contra a gripe são projetadas para proteger contra os vírus da gripe que a pesquisa indica que serão mais comuns durante a próxima temporada.”

Ele acrescenta que se você teve influenza recentemente, ainda assim deve tomar a vacina que contém três ou quatro cepas diferentes do vírus. “Fora que sua imunidade natural ou vacinal ao vírus cai com o tempo. Daí a importância das doses de reforço”, destaca.

Sarampo

De acordo com a Fiocruz, o sarampo é uma doença viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissível e altamente contagiosa e, por isso, a vacinação é a única forma de prevenir a ocorrência na população suscetível e ela, sendo administrada na rotina da rede básica de saúde em bloqueio ou intensificação vacinal e nas campanhas de vacinação de seguimento.

Desde 2013, o calendário básico de imunizações do Brasil passou a contar com a vacina tetravalente viral que inclui a imunização contra a varicela (catapora), além de sarampo, caxumba e rubéola, já contempladas anteriormente na tríplice viral. O imunizante é produzido pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos – Bio-Manguinhos.

Após os últimos casos da doença no ano de 2015, o Brasil recebeu em 2016 a certificação da eliminação do vírus. Consequentemente, nos anos de 2016 e 2017 não foram confirmados casos de sarampo no país. Em 2018, contudo, o vírus voltou a circular.

O Ministério da Saúde, via Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde de outubro de 2021, informa que em 2021, até a Semana Epidemiológica (SE) 35, 580 casos de sarampo foram confirmados. Atualmente, existem casos no Amapá, Pará, Alagoas, São Paulo, Ceará e Rio de Janeiro.

Considerando que alguns estados ainda mantêm circulação do vírus do sarampo, é recomendado que as ações de vacinação na rotina sejam mantidas e que todas as pessoas de 12 meses até 59 anos de idade estejam vacinadas contra a doença.

Recomenda-se não serem vacinados apenas casos suspeitos de sarampo, entre a primeira amostra de sangue coletada e a coletada de 15 a 25 dias após a primeira, isso porque a administração da vacina interfere diretamente no resultado laboratorial e classificação final do caso.

Após a fase aguda do sarampo, contudo, com ausência de sinais e sintomas e com coleta das amostras para confirmação e/ou descarte do caso, é orientado seguir com a administração da vacina tríplice ou tetra viral, considerando a imunização para as demais doenças prevenidas pelas vacinas.

A Fiocruz afirma que os indivíduos que comprovam sorologicamente que já foram infectados pelo vírus, em princípio, apresentam proteção natural pela doença.

Em entrevista ao Bem Estar, em 2019, a infectologista e diretora técnica da Secretaria de Saúde de São Paulo Helena Sato afirmou que aqueles que já tiveram sarampo devem tomar a vacina. “O sarampo pode se confundir com outras doenças. Não necessariamente a pessoa teve sarampo”, lembrando que outras infecções virais têm sintomas semelhantes.

O Ministério da Saúde destaca ser fundamental que as pessoas que não tomaram a vacina ou que não sabem se tomaram a vacina procurem os postos de saúde.

Marcio Nehab reforça que, se a pessoa não tem certeza se é imune ao sarampo, deve primeiro tentar encontrar os registros de vacinação ou documentação de imunidade à doença. Caso não possua comprovação escrita sobre a imunidade, deve ser vacinada.

“Não há mal nenhum em receber outra dose da vacina tríplice se você já for imune ao sarampo (ou caxumba ou rubéola). E se você não for imune e pegar o vírus, a doença pode ser muito grave e até matar. Outra opção é pedir a um profissional de saúde para testar seu sangue para determinar se você está imune, mas isso geralmente não é recomendado e poucos laboratórios fazem esse teste validado pelo Ministério da Saúde”, explica.

Febre amarela

A maioria dos infectados pela febre amarela, transmitida por um vírus que tem como vetor em áreas urbanas o mosquito Aedes aegypti — o mesmo da dengue —, adquire imunização permanente contra a doença, segundo informações divulgadas pela Fiocruz.

O vírus só causa sintomas em pessoas que nunca tiveram contato com a doença ou que não receberam a vacina. Desde 1937, a Bio-Manguinhos prepara os imunizantes a partir da cepa atenuada 17D, da febre amarela.

O vírus é cultivado em ovos embrionários de galinhas, acompanhando as normas que a OMS estabelece.

O Ministério da Saúde recomenda que a vacina seja aplicada a partir dos nove meses de vida, com um reforço a cada dez anos, no mínimo. A medida vale especialmente para quem reside em regiões endêmicas ou quem irá viajar para esses locais, acompanhando o Calendário Nacional de Vacinação

Também devem evitar a vacinação contra a febre amarela quem teve histórico de reações anafiláticas a ovos de galinha e seus derivados, gelatina, eritromicina e canamicina. Gestantes, a não ser em situação epidemiológica com alto risco de exposição, seguindo recomendações expressas das autoridades de saúde, devem evitar o imunizante.

Quem tem imunodeficiência congênita ou secundária por doenças, como câncer e leucemia, ou por medicamentos, não pode receber a dose. O mesmo vale para quem possui histórico de doença do timo, como miastenia grave, timoma ou timectomia e para crianças com menos de seis meses de idade.

A reportagem entrou em contato com a Bio-Manguinhos, responsável pela fabricação da vacina, para saber se quem teve um quadro infeccioso por conta do vírus precisa tomar o imunizante. Em resposta, a entidade afirmou que se a infecção foi confirmada laboratorialmente, a pessoa deve ter anticorpos contra a febre amarela e, portanto, está protegida contra uma nova infecção e não é preciso se vacinar.

“Há, porém, algo a se considerar: se o fato ocorreu há mais de 10 anos, por segurança seria recomendada a vacinação, já que os títulos de anticorpos neutralizantes se reduzem no decorrer dos anos”, afirmou em nota a Bio-Manguinhos.

Hepatite B

A hepatite B é um dos cinco tipos de hepatites existentes no Brasil, causada pelo vírus HBV, que atinge o fígado. Assim como a C, ela pode ser transmitida por sangue contaminado, sexo desprotegido e compartilhamento de objetos perfurocortantes. Conforme a Fiocruz, também há risco potencial de transmissão vertical (da mãe para o bebê) no momento do parto.

Sobre a imunidade adquirida naturalmente pela doença, o instituto diz que esta deve ser avaliada sorologicamente. “A vacina é recomendada, de forma universal, a partir do nascimento.”

Segundo o infectologista Marcio Nehab, a maioria das pessoas infectadas por hepatite B na idade adulta é capaz de lutar contra o vírus e se recuperar totalmente em 1 a 3 meses e ficará imune à infecção pelo resto da vida. Porém, há pessoas que precisam ser vacinadas para adquirir a imunidade. “Se não souber se é ou não imune pode tomar a vacina sem problemas.”

A principal forma de prevenção da doença é a vacina, que está disponível no SUS (Sistema Único de Saúde), de acordo com dados do Ministério da Saúde. A pasta oferta o imunizante para todas as faixas etárias.

O Ministério da Saúde estima que o risco da infecção tornar-se crônica depende da idade do indivíduo. Enquanto as crianças de até um ano têm 90% de chance de desenvolver um quadro mais agudo, as demais, entre um e cinco anos, têm entre 20% e 50% de chance.

Em adultos, as chances caem: entre 20% a 30% das pessoas infectadas cronicamente pelo vírus desenvolverão cirrose ou câncer de fígado.

Diferenças entre covid-19 e outras doenças

As doenças não são causadas pelo mesmo agente patológico, e algumas também diferem entre si pelo meio de transmissão. Além disso, ao contrário do sarampo, da hepatite B, da febre amarela e da gripe, a covid-19 é uma doença nova e é a única caracterizada como pandemia atualmente.

O vírus do sarampo é um RNA vírus, que pertence à família Paramyxoviridae, sendo uma doença de transmissão respiratória como a covid-19. A hepatite viral B é causada por um vírus com genoma de DNA, pertencente à família Hepadnaviridae; a transmissão ocorre por meio do sangue contaminado e de relações sexuais desprotegidas.

O vírus da febre amarela é um gênero de vírus RNA da família Flaviviridae, transmitido por meio da picada de um mosquito. A gripe é causada por diferentes tipos de vírus influenza, que fazem parte da família Orthomyxoviridae, de vírus de RNA, transmitida também pelas vias respiratórias.

Já a covid-19 é causada pelo vírus Sars-CoV-2, um coronavírus que está mais próximo dos agentes causadores da MERS e da SARS, por exemplo. O seu genoma é de RNA e ela também é definida como uma doença de transmissão respiratória. As formas de contágio mais comuns ocorrem por meio do contato próximo com pessoas infectadas, a partir da entrada de gotículas nas mucosas dos olhos, nariz e boca.

Está bem estabelecido que pessoas que tiveram sarampo, por exemplo, passam a ficar imunes contra a doença ao longo de toda a vida. Da mesma forma, a aplicação de vacinas contra o sarampo, a hepatite B e a febre amarela costuma ocorrer somente uma vez, de preferência já durante a infância.

No caso da covid-19, no entanto, estudos iniciais sugerem que a proteção individual contra o vírus (adquirida pela doença prévia ou pela vacina) tende a cair com o tempo — inclusive, esse é o motivo da dose de reforço estar sendo recomendada para grupos de risco atualmente no Brasil. Mas uma resposta exata sobre a duração da proteção ainda não é certa, até porque o surgimento do novo coronavírus ocorreu apenas em 2019.

No caso da gripe, a situação é um pouco diferente. Por conta da variabilidade de tipos (influenza A, B e C) e de subtipos (como H1N1, por exemplo, que causou uma pandemia em 2009) as vacinas são atualizadas todos os anos, observando quais vírus estão circulando mais e representam maior perigo para a saúde pública. A campanha de imunização acontece antes de cada inverno.

Por fim, apesar de ocorrerem em várias partes do mundo, as outras quatro doenças citadas não configuram uma pandemia atualmente, ao contrário da covid-19. Ou seja, o risco de exposição ao Sars-CoV-2 é consideravelmente mais elevado hoje.

O Comprova acessou uma série de boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde para checar a frequência com que aparecem cada uma dessas doenças no Brasil. Em relação ao sarampo, foram registrados 20.901 em 2019 e 8.848 casos em 2020. Para a hepatite B, foram 13.256 em 2019 e 6.064 em 2020.

Sobre a febre amarela, um documento recente menciona cinco casos confirmados entre julho de 2020 e abril de 2021. O impacto da gripe influenza foi verificado com base no número de pacientes hospitalizados, 2.602 no ano passado, mas uma grande parte dos casos gera sintomas leves e dispensa atendimento hospitalar.

A covid-19 supera todos esses números em 24 horas. Em 20 de outubro, o Brasil registrava uma média móvel de 11.933 novos casos e 380 mortes por dia, de acordo com o levantamento do consórcio de veículos de imprensa. Desde a chegada do vírus no País, em fevereiro do ano passado, foram registrados 21,6 milhões e 604,3 mil óbitos pela doença.

O autor

Francisco Eduardo Cardoso Alves é especialista em Infectologia pelo Instituto Emílio Ribas e diretor-presidente da Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social (ANMP). Defensor do “tratamento precoce” com medicamentos que não possuem eficácia comprovada contra a covid-19, foi ouvido pela CPI da Pandemia, onde defendeu a prática, em junho deste ano.

Já foi alvo de verificação anterior do Comprova, ao afirmar, em sequência de tuítes, que Casa Branca, CDC, FDA, OMS, Pfizer, Moderna e Johnson & Johnson não obrigam funcionários a se vacinarem, o que é enganoso.

O Comprova procurou Alves por e-mail e o questionou a respeito de dados sobre reinfecção pelo vírus e estudos mostrando benefícios da vacinação neste grupo, entre outros pontos. Ele não retornou o email mas decidiu “responder publicamente” em sua conta no Twitter.

O médico afirmou que está ciente da possibilidade de reinfecção por covid-19, mas alegou que as chances são mínimas, sustentando a tese de dispensar a vacinação. No entanto, um estudo publicado por autoridades dos Estados Unidos mostra que não vacinados tiveram mais que o dobro de chances de serem reinfectados, em comparação com os completamente vacinados.

Francisco diz que teve acesso aos estudos mostrando que a vacina melhora a resposta imunológica das pessoas com infecções prévias, mas afirmou que a imunização “é desnecessária quando a pessoa já tem imunidade natural”.

A opinião do infectologista vai à contramão do que determina o Ministério da Saúde e a OMS em relação às vacinas. A orientação é para que quem já teve covid-19, após a baixa da infecção, seja imunizado para diminuir as chances de uma nova infecção.

Por fim, ele diz que não teve covid-19 e que não concorda com a aplicação “obrigatória sob coação” das vacinas.

Por que investigamos?

Em sua quarta fase, o Comprova verifica conteúdos suspeitos sobre pandemia, políticas públicas do governo federal e eleições. O post verificado foi compartilhado originalmente no Twitter e alcançou mais de 7,5 mil interações. Na repostagem do mesmo conteúdo feita no grupo Médicos pela Vida, no Telegram, o conteúdo enganoso foi visualizado por outras 20,2 mil pessoas.

Publicações enganosas como esta acabam reforçando que a vacinação contra a covid-19 seria dispensável quando, na realidade, é por meio da imunização que os números de casos e óbitos da doença têm caído. Além disso, por ser médico, o discurso do autor da postagem acaba sendo considerado por pessoas que o têm como autoridade em saúde.

Fica claro nos comentários da publicação que os usuários do Twitter e Telegram que viram o post acreditam que a vacina não é eficaz e que haveria uma “conspiração” por trás do imunizante, o que não é verdade.

Outros conteúdos no mesmo sentido foram checados pelo Comprova, como a informação falsa sobre um documento da Suprema Corte dos Estados Unidos apontando que os vacinados se tornariam transumanos. Outra postagem verificada foi sobre a deputada Bia Kicis, que distorceu entrevista de diretora do CDC para criticar vacinas e “passaporte sanitário“.

Enganoso, para o Comprova, é o conteúdo retirado do contexto original e usado em outro de modo que seu significado sofra alterações; que usa dados imprecisos ou que induz a uma interpretação diferente da intenção de seu autor; conteúdo que confunde, com ou sem a intenção deliberada de causar dano.